罕见的癫痫发作和暴力行为

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病史

患者，男性，24岁，右利手，得了癫痫发作、发作后精神异常及与发作关的攻击性行为。直到ll岁得病毒性脑炎前，患者一直很健康，病毒性脑炎致昏迷并出现严重的癫痫发作。未分离出致病的病原体，患者康复后遗留短时间的记忆力和注意力障碍。脑炎后数月内不断癫痫发作，系复杂部份性发作，常继发全面性发作，先兆为恐惧感、随后意识模糊、像笼中的熊一样吼叫精神高度紧张。在发作进程中，患者对交谈无回应、没法回想起发作的具体情形。

随后数年内，发作频率不断增加，一周出现屡次发作。到l8岁时，患者状态中，侵入性妄图让患者觉得人们试图伤害他。随着时间的推移，发作后精神症状更加频繁和持久，在发作间期，患者没法回到正常的精神状态。

20岁时，在一次发作中，患者会从斜躺或座位跳起来、在房子里跑动、有时会撞到物体上、伤害自己。在发作期，若是遇到人，患者可能会攻击他们或推开他们。有一次，患者举起其父亲并猛地抛向一面墙。曾有一次，患者坐在母亲旁边，母亲正在整理当天的邮件，患者突然发作，此时最使人担心的事情产生了，患者拿起桌子上的开信刀，刺向旁边的母亲，荣幸的是，母亲轻微受伤。

由于没有机构愿意接收他，患者被委曲地托付给专门收治罪犯的精神病医院。住院期间，在发作进程中，患者攻击其他几位患者。在一次发作中，患者挥拳打穿了1扇玻璃窗，手拉回来时碰到了一块玻璃碎片，严重割伤。随后患者挥动着玻璃碎片绕着房间跑。事后，患者被单独关进四周包裹软垫的房间里。

查体和检查

癫痫发作后神经系统检查也产生了变化。在大多数发作的时间里，患者表现出伴宗教性仪式和对时空间不能辨认的器质性精神障碍。每次发作后超过一周，患者完全可自我调剂、易亲近、无局灶神经系统体征，但对自己的生活状态感到很懊丧。患者曾在诊所出现一次发作，表现为咆哮着跳起来、离开房间、沿着诊所走廊径直地跑向通往临床实验室的1扇敞开的门、一路上始终尖叫。实验室的医师听到并看到患者冲过来，立即关上了门。患者用力撞向关着的门，跌倒在地，并出现强直阵挛发作。

常规脑电、视频脑电监测和侵袭性8根条状电极(每条电极有8个触点)监测显示致痫灶源于双侧颞叶杏仁核和额上部，呈多灶性，发作间期可见弥散性棘波。头颅MRI扫描显示无局灶性病灶，也无颞叶内侧硬化。

诊断

多灶性部份性癫痫伴发作后暴力行为。

医治和疗效

当时大多数经常使用抗癫痫药物都尝试过了，或无疗效或出现难以忍受的副作用。考虑到该患者的失望情绪及其特殊性，医院伦理委员会同患者父母开会来探讨所有可能的医治方案。

由于双侧杏仁核仿佛与致痫区关系密切，所以决定行立体定向双侧杏仁核切除术，保存海马。从技术上讲，该手术是成功的，但对控制发作却完全无效，对发作后暴力也未带来好处。

随后又决定行双侧内侧额叶前上部扣带回立体定向射频毁损术。该方案的基本原理有以下两方面：

◆中断经Papez回路和扣带回的癫痫传播通路;

◆扣带回切开术对难治性暴力行动可能有疗效。

扣带回切开术后，患者处于嗜睡状态、几近没法发声，持续约5天后，开始与人交谈、活泼起来、无术前那末懊丧。记忆、认知功能和术前(轻度伤害)相比，无明显变化。

扣带回切开术后，患者癫痫发作和间断性精神障碍仍如之前一样延续，但随访3年内，患者未出现发作而至的奔跑或暴力行为。患者出院后，服用常规的抗癫痫药和抗精神病药物。有一天当患者挨着母亲坐在沙发上时，患者突然站起来，像熊一样吼叫，随后转向母亲说：只是开个玩笑，但母亲其实不觉得可笑。

评论

癫痫患者在发作时除伤害自己外很少伤害他人。本病例令我难忘，患者在发作期有攻击行为。即便在这样极端的例子中，攻击行为也是无对象、无目标、无计划，对关注范围内的任何事物进行攻击。

攻击行为与发作后精神异常之间的关系也许不是偶合，由于最少有一个研究发现发作后精神异常的患者，出现发作后暴力行为的风险要高很多。对评估与癫痫相干的攻击行为的风险而言，发作的细节和脑电图模式，与精神病理学和认知能力基线水平变化相比，可能显得不那末重要。这些因素一样也对发作间期力行为的引发至关重要。

从这1病例中我学到了甚么？

癫痫症状极其多样、复杂，笼统的陈说在临床上毫无用处。大多数发作不会引发力行为，但有些会出现。任何暴力行为都可能是无计划、无目的、偶然的。对罕见病例，在斟酌医治时需要有创造性思维。在这种情况下来自客观伦理审查和人类知情委员会的帮助能确保这类活动的实行，患者可从中最大获益。

我建议患者家人、朋友和医疗卫生工作者在对所有精神错乱的患者实急救时要慎重，包括那些发作中或发作后的患者。比较好方法通常是温和的引导、再适应和安慰，而不是束缚其身体。

文章来源:嘉兴专科医院治癫痫